呼吸科遇到的 九个案例 总有 一个是你想不到的
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呼吸科遇到的 九个案例 总有 一个是你想不到的187
本文案例整理自某医学论坛。临床工作中您是否也有类似的案例呢?详细的追问病史和体格检查非常重要!
 

 

1案例 1  左肺舌叶病变,要高度考虑肿瘤

 

本院职工,影像学表现为:左肺舌叶环形不规则阴影。我拿着片子到省城找多名专家会诊,有说结核的,有说肿瘤的。其中一名教授说:「右肺中叶病变肿瘤少见,多为结核或炎症,但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤,尽快手术吧!」并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章,我看到了其中一句:「左肺舌叶病变近八成是肿瘤」。但病人未采纳,采取了保守的抗结核治疗,结果半年后复查胸片心包转移了。 

 

去年再次收治一病人,50 岁,有糖尿病,影像学表现为:左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影,抗炎治疗无变化。我给她做了经皮肺活检,提示:炎症。有了上次教训,我没死心,又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检,仍提示炎症并倾向于结核。那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方。 

 

我仍没死心,说服患者家属将病人转往上海一家医院。又做了两次经皮肺活检,最后确诊肺腺癌。家属回来告诉我,就记住你那句话:左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤!所以在上海第一次经皮肺活检没结果,医生说换个方法再做一次时,我们一点都没有犹豫。

 

 

2案例 2   咳嗽经久不愈,可能是咳嗽变异型哮喘

 

经常遇到一些年轻的患者来看病,说咳嗽好长时间不好,化验血、拍胸片都无异常,口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你一定要问一句:别人抽烟或家里炒菜你呛不呛?如果病人回答:干脆不能闻或一闻就咳嗽!这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘。有条件做个激发试验确诊一下,没条件直接按哮喘治疗,病人很快就好。 

 

提醒:临床上对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人,未必是感冒后咳嗽,可能是咳嗽变异型哮喘发作,一定要问烟雾刺激情况。 

 

 

3案例 3  哮喘,可由返流性食管炎引起

 

曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不佳,百思不得其解。有一次值班时跟病人闲聊,病人自诉返酸嗳气,晨起时口里有苦味。考虑返流性食管炎,予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦!咳喘消失。后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。 

 

提醒:询问病史时一定要多问多查! 

 

4案例 4   下肢红肿,检查一下是否有足癣

 

老奶奶,COPD,肺性脑病昏迷入院。予气管插管、机械通气后好转,转出 RICU。发现右下肢红肿,考虑其在 RICU 期间静脉输液引起的静脉炎,且患者本身有下肢水肿,仅予硫酸镁热敷,但一直不见好转。请皮肤科会诊:典型的丹毒,且患者有足癣。然后一摸皮肤,果然局部皮温增高;让患者脱下袜子:「脚气」暴露无遗。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。 

 

提醒:下肢红肿,检查一下患者是否有足癣。从这一小事,我觉得凡事都不能想当然! 

 

5案例 5   没有皮疹的胸痛,可能是顿挫型带状疱疹

 

收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办?查吧!心电图只有 ST-T 异常,心梗三联阴性。心内科会诊说不是心绞痛和心梗。那是什么啊?那就只好对症处理吧。和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转。 

 

提醒:所以以后遇到这样的病人,都会想起这个「顿挫型带状疱疹」。 

 

6案例 6   哮喘或慢支肺气肿,警惕局限性气胸的可能!

 

 急诊送来一个病人,既往有「支气管哮喘」病史数十年,此次因「喘息 1 天」直接由家人送住院。听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘息不停。后经主任提醒是否为「气胸」?急拍床旁胸片,证实为「右下肺局限性气胸」,经胸腔闭式引流后很快好转。 

 

提醒:对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限性气胸,体检大多没有气胸的典型表现。 

 

7案例 7   冷凝,有没有支原体感染?

 

肺炎病人,查血常规,MCV 偏高,120 左右,MCHC 800 左右。当时一看,血液标本呈颗粒状。叫同事来看,说:RBC 凝集了。冷凝,有没有支原体感染?一看,肺炎。因为和主管医生熟,打电话过去问肺炎诊断明确不?病原体找到没有?朋友说:没有。我说:很有可能是支原体,因为有冷凝,先按照支原体处理吧。等几天,支原体报告出来了,阳性。 

 

 

8案例 8  以为是肿瘤,原来是「糖纸」在做鬼

 

呼吸科有一患者,女,14 岁,咳嗽 5 年,伴胸憋气短,时轻时重。大小医院跑了无数家,什么消炎药都用了,就是不能治愈。胸片见右主支气管有一占位病变,考虑肿瘤。用支气管镜做病理时夹出一块糖纸。原来在女孩 9 岁时,和小朋友玩耍,不慎将一块糖纸吸入气管,当时并没在意。 

 

提醒:久病不愈还是去医院查一查,免得多走弯路。 

 

9案例 9   耳鸣不适,停用茶碱缓释片后消失

 

一病人,慢支并感染,心功能不全,服用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症状消失。奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应。 

 

茶碱不良反应:茶碱的毒性常出现在血清浓度为 15~20 μg/mL,特别是在治疗开始,早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等;当血清浓度超过 20 μg/mL,可出现心动过速、心律失常;血清中茶碱超过 40 μg/mL,可发生发热、失水、惊厥等症状,严重的甚至呼吸、心跳停止致死。

 

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